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LA PATRIA | MANIZALES

Es poco común que los lesionados en accidentes de tránsito tengan que interponer acción de tutela para acceder a servicios de salud cuando está vigente el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).

A César Augusto Salazar Henao le tocó, sin embargo, acudir a esa figura judicial para que, después de voltear entre varios centros asistenciales, lo hospitalizaran y le hicieran una segunda cirugía, tras las secuelas que le dejó un accidente en su moto. Con nueve meses de incapacidad, se recupera en casa, aunque aún no concluye el tratamiento.

A través de su historia, surgen varias inquietudes que expertos y las partes responden, información útil para cualquier ciudadano que esté al frente del volante, de pasajero o en la vía: 

César iba manejando el 8 de septiembre del 2013 de Chinchiná a Manizales, del trabajo a su casa, cuando se resbaló en una curva de San Peregrino (doble calzada) por un reguero de ACPM, según relata. Se levantó y como vio que no le pasó nada, siguió su curso.

No obstante, a los días se le hinchó la rodilla izquierda, acudió a una clínica, pero allí le negaron el servicio porque supuestamente ya no lo cubría el SOAT. Fue entonces a la central de urgencias de su EPS, Cafesalud, donde lo remitieron al ortopedista que le ordenó una cirugía por ruptura de ligamentos. 

- ¿Cómo garantizar que desde el principio le presten los servicios de salud a un accidentado?

José Norman Salazar (JNS), presidente del Colegio Médico de Caldas: “La primera recomendación es que, por leve que sea el accidente, lo revise de inmediato un médico. Esta es la puerta de entrada, y si lo lleva una ambulancia, es porque el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias de Caldas ya sabe del caso y este determina hacia dónde deben llevar al paciente, a quien no le pueden negar el servicio. Aparte, lo más rentable para los hospitales es atender usuarios a través del SOAT, porque les pagan rápido”.

Operaron a César, le dieron salida ese mismo día y siguió en controles mensuales; todo, con cargo al SOAT. No obstante, su rodilla no deshinchaba y tras varios exámenes le diagnosticaron una infección. “Ahí comenzó mi calvario”.

El ortopedista tratante le ordenó en mayo pasado hospitalización en nivel 3 (hospital o clínica de mediana o alta complejidad con especialidad de Ortopedia) para una segunda cirugía en la que le tomaran muestras. La dificultad fue que no se la podían hacer donde lo operaron por primera vez, porque allí los procedimientos son ambulatorios. “Me tocó voltear de un lado a otro, pagando taxi”, asegura César.

- ¿Quién debe responder por el paciente con cargo al SOAT para que no quede volando, sino que le hagan el puente entre los centros asistenciales para la atención que necesita?

JNS: “Las EPS son las principales garantes de que se les presten los servicios a los usuarios, mientras las clínicas y los hospitales son los ejecutores. Conozco varias tutelas que se han interpuesto en casos relacionados con el SOAT, pero casi siempre exoneran a los centros asistenciales y responsabilizan a las EPS, porque son las que aseguran los riesgos. Otra recomendación es que desde el inicio el accidentado sea llevado a un centro asistencial donde luego, dado el caso, le puedan atender eventuales complicaciones”.

Claudia María Montes, directora seccional Manizales de Cafesalud: (sobre el caso puntual de César). “Este especialista -ortopedista- no realizó el trámite establecido del registro médico en la historia clínica y de hacer la correspondiente remisión a la institución que él consideraba la adecuada”.

Institución Prestadora de Salud (IPS) -Sandra Osorio, coordinadora de cuentas médicas de la Clínica San Marcel-: “Por lo general son las EPS las que tramitan la referenciación del paciente. Cuando lo tenemos hospitalizado, ellas consiguen la ambulancia para recogerlo o nos indican a dónde enviarlo, pues es una responsabilidad compartida. Si el usuario apenas llega, solicitando hospitalización con una orden médica, entra por Urgencias y se le pide la documentación: tarjeta de propiedad del vehículo, cédula, póliza del SOAT y la carta de gastos, que expide el anterior centro asistencial donde atendieron al paciente para saber cuánto se ha consumido del tope establecido.

César tocó las puertas de al menos cinco hospitales y clínicas en tres días, antes de que acudiera a la tutela, vía que en ese mismo ir y venir le recomendaban algunos. La respuesta de algunas entidades era, según el motociclista, que lo debía remitir un médico adscrito a la EPS, desconociendo que aún lo cubría el SOAT. “También me decían que, aún con este Seguro, no me alcanzaba para la hospitalización y la cirugía, y que no tenían convenio con la EPS para seguirme atendiendo”.

- ¿El paciente requiere de una remisión de un especialista adscrito a la EPS para que lo atiendan, en caso de requerir una cirugía o procedimiento de tercer nivel, o es suficiente el SOAT vigente?

Federación de Aseguradores Colombianos (Fasecolda): “A diferencia de lo que ocurre con una EPS, en el caso de accidente de tránsito la IPS no debe solicitar autorizaciones previas para realizar la atención al paciente. La IPS (hospital o clínica) deberá presentar el cobro de los servicios utilizados a la compañía de seguros o al Fosyga, según corresponda”.

- ¿Un hospital o clínica puede negar un servicio diciendo, además, que el SOAT no le va alcanzar para toda la hospitalización y todos los procedimientos requeridos?

Fasecolda: “No. El artículo 195 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero establece la obligación para todos los centros de salud del país  prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por lesiones causados a las personas en caso de accidente de tránsito. El incumplimiento de esta obligación puede generar las sanciones que incorpora la Ley. La Superintendencia Nacional de Salud es la responsable por la vigilancia de la actuación de los centros de salud”.

- ¿Cuánto es el tope del SOAT y quién paga después de que este se agota?

Fasecolda: “La cobertura del SOAT por víctima es de 800 SMLDV ($16.426.667 para el 2014). Si es accidente común la EPS se encarga de las atenciones adicionales. Si se trata de un accidente de trabajo es la ARL quien debe asumir los gastos adicionales”.

Finalmente César interpuso una acción de tutela, y el juez dictó medida provisional para que en dos días lo hospitalizaran. Mientras Cafesalud buscaba un centro asistencial -dice que dependía de la disponibilidad de camas-, falló la tutela en contra de la EPS y exonerando a los centros de salud vinculados (Clínica San Marcel y Hospital de Caldas SES). La sentencia le cobijó el tratamiento médico integral para la infección.

Él fue una de las 324 mil víctimas de accidentes de tránsito en el país que fueron atendidas el año pasado con cargo al SOAT. Ahora cuenta entre quienes acceden a la salud por una orden judicial que, aunque pocos, cuentan su historia para que otros no la padezcan. 

- ¿Cuáles son las otras dificultades que llevan a los accidentados a interponer tutelas?

Fasecolda: “En caso de accidente de tránsito, las víctimas (peatones, conductores o pasajeros) tienen derecho a recibir toda la atención médica requerida, desde la atención inicial hasta la rehabilitación final. No es necesario que los ciudadanos interpongan acciones para recibir la atención médica requerida con cargo al SOAT”.

Personería de Manizales: “Aunque son raros esos casos, acuden a la vía judicial cuando el SOAT se acaba y, por una parte, no está afiliado a una EPS del Régimen Subsidiado ni Contributivo o, por otra, el hospital donde lo atienden no tiene contrato con la EPS y es necesario que continúe allí el tratamiento”.

Defensoría del Pueblo: “Cuando el accidente deja secuelas y el SOAT ya no cubre al paciente, porque esté vencido o se haya agotado el tope, se interpone tutela contra la EPS que le niega la continuidad del servicio”.
 

Y si el SOAT no está vigente...

Según Fasecolda, los gastos de atención del conductor, pasajeros y terceros (peatones o viajeros de otro carro) los paga el Fosyga. “Las coberturas y las cuantías son iguales a las que reconoce la póliza del SOAT. El Fosyga recobrará al propietario del vehículo todos los costos”.